Dr. Dr. Diego A. Rangel, Fellow cardiología
- Dr. Diego Alejandro Rangel Rivera, Fellow de Cardiología
- Universidad del Rosario 2022-1
- Especialista en Cardiología
- Contacto: drangel@lacardio.org
- LaCardio – Fundación Cardioinfantil
Avalado por:
- Dr. Julián Andrés Gelves Meza, Coordinador del programa de cardiología
El síndrome coronario agudo explica cerca del 60% de los casos de paro cardiorrespiratorio (PCR) extrahospitalario en los pacientes con sospecha de etiología cardíaca. La elevación del segmento ST en el electrocardiograma tiene un buen rendimiento para la asociación con una lesión coronaria obstructiva como causante del PCR. En ausencia de elevación del ST posterior a un PCR, una gran cantidad de causas deben considerarse y existen dudas con respecto al beneficio de realizar una arteriografía coronaria de manera temprana y universal. El ensayo TOMAHAWK(1) tiene como objetivo evaluar los desenlaces en esta población de acuerdo con una estrategia de arteriografía coronaria (AC) inmediata o diferida.
Metodología
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico e internacional. Se incluyeron pacientes mayores de 30 años con PCR extrahospitalario y resucitación exitosa, sin evidencia de elevación del segmento ST, con ritmo desfibrilable o no desfibrilable. Los criterios de exclusión claves fueron: inestabilidad hemodinámica o eléctrica, identificación de otra causa clara que explicara el PCR, embarazo y ausencia de retorno a circulación espontánea antes de llegar al hospital. Los pacientes que cumplían lo anterior fueron adecuadamente aleatorizados 1:1 en arteriografía inmediata o a manejo inicial en cuidados intensivos post paro con realización de arteriografía a criterio del equipo tratante posterior a las 24 horas desde el evento de PCR. Se permitía la realización de la AC dentro de las primeras 24 horas en las siguientes condiciones: daño miocárdico considerable, inestabilidad hemodinámica causada por isquemia miocárdica aguda, desarrollo de choque cardiogénico o elevación nueva del segmento ST.
Resultados
Se incluyeron un total de 554 pacientes procedentes de centros de Alemania y Dinamarca. La mediana de edad fue de 70 años, con 70% de hombres. Se registró una media de 15 minutos desde el inicio de la reanimación hasta el retorno a circulación espontánea. El desenlace primario (muerte por cualquier causa a 30 días) ocurrió en el 54% de los pacientes del grupo de AC inmediata y en el 46% del grupo de AC diferida (HR=1,28; IC 95%: 1,00-1,63; p=0,06). El desenlace secundario (muerte por cualquier causa y déficit neurológico severo a 30 días) mostró tendencia a ser más frecuente en el grupo de AC inmediata (HR=1,16; IC 95%: 1,00-1,34) pero no fue estadísticamente significativo.
Discusión
La realización de AC inmediata no mostró beneficio en pacientes resucitados por PCR extrahospitalario, que se encontraban estables hemodinámica y eléctricamente. Además, esta conducta presentó una tendencia (no significativa) a presentar más frecuentemente eventos de mortalidad y déficit neurológico severo a 30 días. Esto podría ser explicado dado que la AC inmediata estaría retrasando el diagnóstico temprano de causas del PCR potencialmente tratables. Dado que la mayoría de las muertes estuvieron vinculadas con lesiones cerebrales hipóxicas, puede que los desenlaces en pacientes con PCR se vinculen más con las lesiones neurológicas que con la lesión cardíaca en sí. Estos resultados coinciden con estudios previos, entre ellos el COACT(2-3), aunque permite extender el análisis a pacientes tanto con ritmos desfibrilables como no desfibrilables al momento de la reanimación.
Conclusión
El ensayo clínico TOMAHAWK evaluó una estrategia de AC inmediata frente a una estrategia de AC diferida en pacientes con PCR extrahospitalario sin elevación del segmento ST, con cualquier ritmo de paro identificado y que presenten estabilidad hemodinámica y eléctrica. Los resultados de este trabajo no mostraron beneficio alguno de realizar AC de forma inmediata en este grupo de pacientes, como ya se había reportado en estudios similares en el pasado. Sin embargo, es importante conocer los resultados de trabajos en curso (DISCO, ARREST) con similares objetivos para fortalecer la evidencia clínica y llegar a recomendaciones más robustas.
Bibliografía
- Desch S, Freund A, Akin I, Behnes M, Preusch MR, Zelniker TA, et al. Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med. 2021;385(27):2544–53.
- Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, Jewbali LSD, Dubois EA, Meuwissen M, et al. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med. 2019;380(15):1397–407.
- Bougouin W, Dumas F, Karam N, Maupain C, Marijon E, Lamhaut L, et al. Should We Perform an Immediate Coronary Angiogram in All Patients After Cardiac Arrest? JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(3):249–56.