Se conoce que el número y la longitud de los stents implantados son predictores independientes de estenosis y trombosis intra-stent. Se ha observado previamente que los balones recubiertos con medicamento (DCB) no son inferiores comparados con los stents medicados (DES) en pacientes con re-estenosis intra-stent y en la enfermedad de pequeño vaso. Sin embargo, el uso de los DCB en combinación con los DES como parte de una estrategia híbrida para reducir la carga de stents implantados, puede ser una alternativa para el tratamiento de la enfermedad coronaria multivaso, por lo que se llevó a cabo este estudio.
Es un estudio de cohorte retrospectivo. Pacientes en Corea del Sur manejados con angioplastia exitosa para enfermedad coronaria multivaso, usando DCB o en combinación con DES, comparados con pacientes intervenidos sólo con DES. Elegibles aquellos con lesiones ≥50% de obstrucción diametral y compromiso de ≥2 vasos epicárdicos mayores. Se excluyeron aquellos con revascularización miocárdica previa, trombolizados, con choque cardiogénico o con angioplastia fallida. Todos fueron tratados con ASA 200mg, Clopidogrel 300-600mg y Heparina 100U/Kg. Inicialmente se realizaba angioplastia con balón simple. Si se presentaba disección del vaso con compromiso del flujo, se observaba lesión residual >30%, se presentaba dolor torácico o había cambios en el ST, se procedía a implantar un DES. Si no, se procedía con la angioplastia con DCB recubierto con Paclitaxel, con un inflado nominal durante 60 segundos. Se realizó seguimiento telefónico y visitas ambulatorias. Se evaluaron desenlaces cardiovasculares mayores.
Se reclutaron 508 pacientes (254 en cada intervención). En el grupo de DCB, el 34.3% fueron tratados con DCB sólo y el 65.7% de manera híbrida. El número de stents y la longitud fue reducida en un 65.4% y un 63.7% respectivamente. El grupo de DCB presentó menor tasa de eventos cardiovasculares mayores (3.9% Vs 11%, p=0.002), con mayor muerte en el grupo de solo DES (0.4% Vs 2.4%, p=0.047) a 2 años de seguimiento.
Aunque los desenlaces de las angioplastias con stent han mejorado, el riesgo de eventos relacionados a los stents aún se mantiene. Un DCB es un concepto relativamente reciente para el tratamiento de la enfermedad coronaria y una opción terapéutica establecida para el manejo de la re-estenosis intra-stent y de la enfermedad de pequeños vasos. La disminución de la carga de metal en el vaso, puede preservar la función del mismo y reducir el riesgo de neoaterosclerosis. Este estudio sugiere que el uso de DCB puede ser una alternativa para el tratamiento de la enfermedad coronaria multivaso, especialmente en aquellos que no son candidatos a terapias antiagregantes extendidas.
El manejo de la enfermedad coronaria multivaso basado en DCB, mostró una reducción importante en la carga de stents, con disminución en eventos cardiovasculares mayores. Se requieren ensayos aleatorizados para confirmar este hallazgo.
Opinión personal:
La tecnología de los DCB hace más de una década, surgió en respuesta a las limitaciones de los DES. Si se hace una angioplastia con balón de manera adecuada en lesiones coronarias seleccionadas, y se deja un resultado “stent like”, los resultados clínicos a corto plazo son muy favorables; además, si el balón de angioplastia pudiese liberar una dosis conocida de un medicamento lipofílico y antiproliferativo (ej: paclitaxel), se puede optimizar el resultado a largo plazo reduciendo la posibilidad de reestenosis. Por lo tanto, los DCB, ha sido una alternativa muy interesante que ha generado un gran interés. En procura de no dejar stents metálicos en algunos segmentos del árbol coronario, pueden ser una opción (vasos pequeños, bifurcaciones con ramas laterales <2.5 mm de diámetro, reestenosis intrastent). Este estudio como otros, están nuevamente planteando la necesidad de racionalizar el uso de stents y utilizar más DCB en condiciones seleccionadas.
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