Dr. Dr. Ángela M. Herrera, Fellow Cardiología Intervencionista y Hemodinamia
- Dra. Ángela María Herrera Peña, Fellow Cardiología Intervencionista y Hemodinamia
- Programa Cardiología Intervencionista y Hemodinamia,
- Universidad: El Rosario – Cohorte: 2022 – 2023
- Contacto: aherrerap@lacardio.org
- LaCardio – Fundación Cardioinfantil
Avalado por:
- Dr. Juan Hernando del Portillo, Cardiólogo Intervencionista La Cardio/Fundación Cardioinfantil
La enfermedad coronaria multivaso (ECM) ha sido objeto de debate en cuanto a la mejor estrategia de manejo. Estudios pioneros como el SYNTAX sentaron las bases de la superioridad de la cirugía de revascularización (CABG) sobre la intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con ECM, con diferencias más marcadas en pacientes con anatomía coronaria más compleja (1). Debido al continuo avance en tecnologías de ambas técnicas. El debate continúa.
El estudio FAME 3 evaluó la ICP guiada por reserva de flujo fraccional (FFR) con stents medicados de nueva generación versus CABG en pacientes con ECM con respecto a la ocurrencia de eventos adversos cardiacos mayores o eventos cerebrovasculares (2).
Metodología
Estudio multicéntrico, internacional, aleatorizado, en el que pacientes con ECM identificada por angiografía con lesiones de al menos 50%, sin compromiso del tronco, se asignaron aleatoriamente a CABG o ICP guiada por FFR. Se excluyeron pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST reciente, choque cardiogénico y fracción eyección menor al 30%. La realización de FFR no fue obligatoria para el grupo de CABG. Para los pacientes asignados a ICP, primero se realizó FFR con adenosina intravenosa, con punto de corte ≤ 0.80 como indicativo de tratar con stents liberadores de zotarolimus. Ambos grupos recibieron aspirina y altas dosis de estatinas, y el grupo de ICP recibió un segundo antiplaquetario por al menos 6 meses post PCI. El desenlace primario a evaluar fue la no inferioridad en ocurrencia a 1 año de eventos adversos cardiacos o cerebrovasculares mayores (MACCE), definidos como muerte por cualquier causa, infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular o revascularización repetida.
Resultados
- Se incluyeron 1500 pacientes (757 para ICP y 743 para CABG) con promedio de edad de 65 años y prevalencia similar de diabetes, hipertensión y dislipidemia.
- La forma de presentación fue un síndrome coronario agudo en 39% de los pacientes. Las características angiográficas fueron similares, con un puntaje SYNTAX promedio de 26.
- El tiempo promedio hasta la realización de la intervención fue significativamente mayor en el grupo CABG que en el de ICP (13 vs 4 días), así como el tiempo de estancia hospitalaria (11 vs 3 días), el sangrado mayor (3.8 vs 1.6%), la injuria renal aguda (0.9 vs 0.4%) la fibrilación auricular (14.1 vs 2.4%) y la rehospitalización a 30 días (10.2 vs 5.5%).
- El desenlace primario ocurrió en el 10.6% de los pacientes sometidos a ICP guiada por FFR y en el 6.9% de los pacientes sometidos a CABG, lo cual no cumplió el criterio de no inferioridad. Este comportamiento se mantuvo para cada uno de los componentes individuales del desenlace y entre los subgrupos definidos
Discusión
En ECM la ICP guiada por FFR no es no inferior a la CABG. Es decir, en estos pacientes, la ICP guiada por FFR es inaceptablemente menos efectiva. Si bien esta estrategia indica tratar lesiones funcionalmente significativas, evitando la colocación innecesaria de stents y sus complicaciones inherentes (3), esto no se tradujo en menores tasas de MACCE. Una posible explicación es que se dejaron de tratar lesiones con otros criterios de riesgo no evaluados por el FFR. Datos publicados, en años recientes, se suman al debate sobre el beneficio del uso rutinario del FFR (4), lo cual no desestima su valor, sino que hace el llamado a un uso racional, sumado al juicio clínico y otras modalidades de evaluación.
Conclusión
En pacientes con ECM, la ICP guiada por FFR no fue no inferior a la CABG con respecto a la incidencia del compuesto de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización repetida al año. Estos resultados, lejos de ser negativos para el FFR, lo que proponen es un uso más racional de las tecnologías. La ECM sigue siendo un escenario complejo, que bajo ciertas condiciones puede ser abordado por vía percutánea con éxito. Sin embargo, esta decisión debe tomarse de manera juiciosa por un equipo multidisciplinario que incluya cirujanos e intervencionistas.
Bibliografía
- Feldman TE, Brand M Van Den, Bass EJ, Dyck N Van, Leadley K, Dawkins KD, et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2009;360(10):961–72.
- Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B, Piroth Z, van Straten AHM, Szekely L, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med. 2022;386(2):128–37.
- Okutucu S, Cilingiroglu M, Feldman MD. Physiologic Assessment of Coronary Stenosis: Current Status and Future Directions. Curr Cardiol Rep. 2021;23(7):1–10.
- Puymirat E, Cayla G, Simon T, Steg PG, Montalescot G, Durand-Zaleski I, et al. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2021;1–11.