Dr. Dr. Diego A. Rangel, Fellow de cardiología.
- Dr. Diego Alejandro Rangel Rivera, Fellow de Cardiología
- Universidad del Rosario 2022-1
- Especialista en Cardiología
- Contacto: drangel@lacardio.org
- LaCardio – Fundación Cardioinfantil
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El choque cardiogénico (CC) continúa teniendo una alta mortalidad pese a los avances en medicina intensiva y cuidado cardiovascular agudo. El uso de dispositivos como parte del manejo del CC ha sido atractivo y ha evolucionado en los últimos años; sin embargo, no ha demostrado mejorar la sobrevida en estos pacientes(2). La terapia de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) ha sido usada en falla ventricular izquierda, derecha y biventricular, aportando el soporte total para la función cardíaca y pulmonar favoreciendo la estabilidad y la mejoría de la perfusión orgánica. En CC, las recomendaciones para uso de ECMO se basan principalmente en estudios retrospectivos y revisión de registros. El ensayo clínico ECMO-CS (Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock) evaluó la utilidad del inicio temprano del ECMO frente a la terapia conservadora en pacientes con CC.
Metodología
Este fue un ensayo clínico, multicéntrico y aleatorizado realizado en República Checa. Se incluyeron pacientes con “CC que se deteriora rápidamente” (estadio D-E de SCAI), definida como inestabilidad hemodinámica progresiva que requiere la administración repetida de bolos de vasopresores para mantener la presión arterial media > 50 mmHg) o “CC severo” (estadio D de SCAI) basado en criterios hemodinámicos (índice cardíaco), metabólicos (lactato y SvO2) y descartar hipovolemia (a través de PVC y Presión en cuña pulmonar). Algunos criterios de exclusión claves fueron: embolia pulmonar o taponamiento cardíaco como causa del CC, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad arterial que impedía una adecuada canulación, disección aórtica o pacientes que sobrevivían a una reanimación cardiopulmonar en estado comatoso. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a ECMO veno-arterial (VA) o a terapia conservadora inicial recibiendo el resto de manejo estándar de cuidados. Se evaluó un desenlace primario compuesto a 30 días de mortalidad por todas las causas, parada cardiorrespiratoria resucitada e implementación de ECMO-VA.
Resultados
Entre septiembre de 2014 y enero de 2022, se recolectaron 117 pacientes (59 en terapia conservadora y 58 en ECMO temprano). Las características basales eran comparables, siendo la mayoría hombres, con una edad similar (67 vs 65 años) y más del 70% estaban en ventilación mecánica. La causa más común del CC en ambos grupos fue el IAM con elevación del ST que representó la mitad de los pacientes, seguido por el empeoramiento de falla cardíaca crónica en una cuarta parte de los sujetos. La mortalidad por todas las causas en ambos grupos fue cercana al 50%. El resultado primario para ECMO-VA frente a terapia conservadora temprana ocurrió en el 63,8% vs 71,2% (HR 0,72; 95% CI, 0,46-1,12), lo cual no fue estadísticamente significativo. Tampoco hubo diferencias en los desenlaces de seguridad como sangrado, isquemia de miembros inferiores, enfermedad cerebrovascular o neumonía. Un 39% de los pacientes en terapia conservadora requirieron terapia de ECMO-VA en el seguimiento.
Discusión
Este estudio documentó que en pacientes con CC que se deteriora rápidamente (estadio D-E de SCAI) o CC severo (estadio D de SCAI), el uso de ECMO-VA temprano no demuestra mejoría de los desenlaces en los siguientes 30 días, ni tampoco aumento de los eventos adversos de seguridad. Se observó un número elevado de pacientes que requirieron ECMO por empeoramiento hemodinámico asignados a terapia conservadora inicial. Algunas limitaciones incluyen la larga lista de criterios de exclusión, la inclusión de sólo pacientes de raza blanca y la no estandarización de la estrategia de descarga ventricular.
Conclusión
Pese a los resultados negativos, el estudio ECMO-CS permite entender el desempeño de esta terapia en pacientes críticos donde podría realizarse un abordaje terapéutico inicial basado en inotrópicos/vasopresores y reservar la implementación de terapia de soporte circulatorio mecánico en caso de empeoramiento hemodinámico.
- Conclusión personal
A pesar del número limitado de pacientes, el estudio ECMO-CS tiene un diseño sólido y es el ensayo clínico más grande que evalúa la utilidad de ECMO mostrando la alta mortalidad contemporánea en pacientes con CC. Con los datos anteriores, puede justificarse realizar una selección para avanzar a terapia de ECMO sólo en los casos que no responden de forma adecuada al manejo médico estándar actual, dado la ausencia de beneficio de su implementación de forma temprana.
Bibliografía
- Ostadal P, Rokyta R, Karasek J, Kruger A, Vondrakova D, Janotka M, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock: Results of the ECMO-CS Randomized Clinical Trial. Circulation. 2023;147(6):454-64.
- Rob D, Bělohlávek J. The mechanical support of cardiogenic shock. Curr Opin Crit Care. 2021;27(4):440–46.