• Dr. Gabriel Oliver Hernández, Fellow de Cardiología.
    • Programa o especialidad: Cardiología
    • Universidad: Universidad del Rosario
    • Cohorte: 2022-1
    • La Cardio – Fundación Cardioinfantil 

 

Avalado por:
  • Nombre: Edgar Hernández
  • Cargo: Cardiólogo – Intensivista / UCI quirúrgica cardiovascular.

Pericardiotomía posterior izquierda como prevención de fibrilación auricular posterior a cirugía cardíaca.

La fibrilación auricular es una de las complicaciones más frecuentes en el postoperatorio cardiovascular; se asocia a mayor estancia hospitalaria, tiempo en unidad de cuidados intensivos, comorbilidades y mortalidad, y mayor recurrencia de fibrilación auricular en años futuros, haciendo fundamental su reconocimiento y tratamiento para mejorar desenlaces en nuestros pacientes. Teniendo en cuenta su frecuencia y desenlaces adversos, se ha intentado buscar medidas preventivas perioperatorias para reducir su tasa de presentación.

Dentro de las técnicas preventivas se han empleado fármacos con buenos resultados en ensayos clínicos como betabloqueadores preoperatorios y amiodarona; otras intervenciones como estatinas, corticoides, colchicina, magnesio endovenoso, marcapaso biatrial, entre otros.

En este ensayo se busca comprobar la hipótesis de si la pericardiotomía posterior izquierda, como una maniobra quirúrgica para drenaje de líquido pericárdico hacia el espacio pleural en el mismo acto quirúrgico, podría disminuir la frecuencia de aparición de fibrilación auricular después de cirugía cardiaca. 

Esto, basándose en la teoría inflamatoria de que el derrame pericárdico como irritante, reacción inflamatoria, estrés oxidativo y por compromiso mecánico, puede ser un disparador de fibrilación auricular en el postoperatorio cardiovascular.

Metodología

Estudio ciego, aleatorizado, controlado y realizado en un único centro en el Hospital Presbiteriano en Nueva York, USA. Se reclutaron pacientes adultos (mayores de 18 años), llevados a cirugía electiva de arterias coronarias, válvula aórtica, aorta ascendente o combinación de éstas. 

Criterios de inclusión : Pacientes sin historia de fibrilación auricular, otras arritmias o contraindicación para la intervención, llevados a revascularización miocárdica, cirugía de válvula aórtica, aorta ascendente o combinación de éstas. Se excluyeron cirugía valvular mitral o tricúspidea teniendo en cuenta que la fisiopatología de fibrilación auricular tendría mecanismos distintos. 

Fueron aleatorizados pacientes 1:1, estratificados por puntuación CHA2DS2-VASc y utilizando un enfoque de aleatorización de bloques mixtos (tamaños de bloque de 4, 6 y 8) hacia pericardiotomía o no intervención con seguimiento de hasta 30 días del alta hospitalaria. 

El procedimiento consistió en una incisión vertical posterior al nervio frénico de 4–5 cms y que se extiende desde la vena pulmonar inferior izquierda hasta el diafragma. 

Resultado primario: Incidencia de fibrilación auricular durante el postoperatorio en hospitalización y hasta 30 días post-procedimiento.  

Resultados secundarios: derrame pericárdico postquirúrgico y eventos adversos mayores (muerte, accidente cerebrovascular o infarto del miocardio).

Resultados de seguridad: complicaciones como derrame pleural, necesidad de toracentesis, parálisis frénica, neumonía postoperatoria.

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Resultados

De 3601 pacientes evaluados entre el 18 septiembre del 2017 y el 2 de agosto del 2021, se incluyeron y seleccionaron aleatoriamente 420 pacientes. De éstos, 212 fueron llevados a pericardiotomía y 208 al grupo sin intervención. 

La mediana de edad fue de 61,0 años (53,0-70,0), 102 (24%) mujeres y 318 (76%) hombres, con una puntuación media de CHA2DS2-VASc de 2 (IQR 1.0–3.0). Sin pérdidas durante el seguimiento. Tres pacientes del grupo de pericardiotomía no recibieron intervención. 

Los pacientes con la intervención tuvieron menor incidencia de fibrilación auricular postoperatoria de forma significativa, en comparación con los no intervenidos (37 [17%] de 212 vs 66 [32%] de 208 [p=0·0007]. La mortalidad posterior al alta no presentó diferencias significativas. 

En cuanto a desenlaces secundarios se encontró: 

  • Menor derrame pericárdico en el grupo de intervención (26 [12 %] de 209 frente a 45 [21 %] de 211; RR 0,58 [IC 95 % 0,37–0,91])
  • Eventos adversos mayores a seis (3%), pacientes en el grupo de pericardiotomía posterior izquierda y en cuatro (2%) en el grupo sin intervención grupo (definidos como: cualquier causa de mortalidad, accidente cerebrovascular o infarto del miocardio).
  • No hubo complicaciones relacionadas con la pericardiotomía.
  • No hubo diferencias en derrame pleural, necesidad de drenaje por toracentesis o neumonía entre los dos grupos.

Discusión

En este estudio, la realización de pericardiotomía posterior izquierda al tiempo de la cirugía cardiaca programada, se asoció con una menor incidencia de fibrilación auricular sin complicaciones atribuidas a la intervención adicional. 

Sin aumento de eventos adversos asociados como derrame pleural, necesidad de drenaje por toracentesis, parálisis frénica o neumonía entre los dos grupos.

Esto representa un hallazgo muy relevante teniendo en cuenta que la fibrilación auricular postoperatoria (POAF) se ha reportado en un 30-40% de los pacientes, asociándose a complicaciones tempranas o tardías como stroke, estancia hospitalaria, muerte y recurrencia de fibrilación auricular a largo término. 

El derrame pericárdico leve a moderado, es un hallazgo común en el postoperatorio cardiaco hasta en dos tercios de los pacientes por registros ecocardiográficos, siendo este procedimiento una maniobra de sencilla realización.

La razón por la que se logra esta menor incidencia de arritmia se basa en dos hipótesis: 1) compresión mecánica como trigger arritmia o 2) reacción inflamatoria local y estrés oxidativo. 

La pericardiotomía parece tener mayor efectividad, menores efectos adversos y menor costo que otras intervenciones preventivas disponibles como betabloqueadores, amiodarona, colchicina, esteroides, magnesio o estatinas, aunque hasta el momento no se cuente con estudios comparativos.

Conclusión

La pericardiotomía posterior izquierda representa una herramienta eficaz en disminuir la incidencia de fibrilación auricular después de cirugía cardiaca en las arterias coronarias, válvula aórtica o aorta ascendente; o una combinación de éstos sin adicionar riesgo de complicaciones postoperatorias. Surgiendo así la primera intervención quirúrgica como prevención de arritmia postoperatoria que conlleva un aumento de hospitalización, morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo, sin aumento en complicaciones asociadas al procedimiento.  

 

Conclusión personal: 

La pericardiotomía posterior izquierda representa una nueva opción preventiva para la fibrilación auricular postoperatoria, sin costos o riesgos adicionales a la cirugía cardiaca previamente programada, siendo así una terapia económica, asequible y sin aporte de riesgos adicionales. Debería plantearse a los pacientes llevados a revascularización miocárdica quirúrgica, cirugía valvular aórtica, aorta ascendente o combinación de éstas como una medida preventiva útil de POAF.

Bibliografia

  1. Greenberg JW, Lancaster TS, Schuessler RB, Melby SJ. Postoperative atrial fibrillation following cardiac surgery: a persistent complication. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 52: 665–72.
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  3. Dobrev D, Aguilar M, Heijman J, Guichard J-B, Nattel S. Postoperative atrial fibrillation: mechanisms, manifestations and management. Nat Rev Cardiol 2019; 16: 417–36.
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