• Dr. Gabriel Oliver , Fellow de Cardiología
    • Programa Cardiología
    • Universidad: El Rosario – Cohorte: 2022-2024
    • Contacto: gaoliver@lacardio.org
    • LaCardio – Fundación Cardioinfantil 

 

Avalado por:
  • Dr. Daniel Isaza, Jefe Unidad Coronaria
  • Dr. Dario Echeverri, Director Departamento de Cardiología

Thrombolysis or Surgery in Patients With Obstructive Mechanical Valve Thrombosis (The Multicenter HATTUSHA Study)

Este estudio observacional, prospectivo y multicéntrico pretende comparar la terapia trombolítica vs cirugía (estrategia de primera línea de tratamiento actual) en pacientes portadores de válvula mecánica con trombosis obstructiva, evaluando la mortalidad a 3 meses o requerir cirugía post-trombolisis.
 
La trombosis valvular es una de las complicaciones más frecuentes y severas de las válvulas protésicas cardiacas, pueden llevar a compromiso hemodinámico severo e incluso la muerte en caso de no intervenirse de forma oportuna. Las opciones terapéuticas incluyen la terapia trombolítica y la cirugía, siendo la reoperación la recomendada como primera línea en las guías de manejo actual (1,2); sin embargo, aún con reportes de mortalidad tan altas como 18%. La evidencia de trombólisis en trombosis valvular mecánica parte de estudios previos como el estudio TROIA (Comparación de diferentes esquemas trombolíticos para trombosis valvular protésica guiado por ecocardiograma transesofágico) donde se reporta una tasa de éxito de 83% con estreptoquinasa y regímenes variados de infusión tPA con registros de complicaciones hasta de 30%-38%(3). Existen registros de manejo trombolítico con fenómenos tromboembólicos que incluyen un 15% de eventos cerebrovasculares embólicos y complicaciones hemorrágicas hasta en el 5% de los pacientes.

Metodología

Este estudio observacional, prospectivo y multicéntrico evalúa la trombólisis con 2 protocolos con activador tisular de plasminógeno (t-PA); protocolo de infusión lenta (infusión de 6 horas de 25mg sin bolo, repetido hasta 6 veces según necesidad hasta dosis máxima de 150mg/día) e infusión ultralenta (infusión de 25 horas de 25mg sin bolo repetido hasta 8 veces según necesidad hasta dosis máxima de 200mg/día) sin uso concomitante de infusión de heparina vs cirugía.
 
En el estudio participaron 158 pacientes, de los cuales 83 (52%) recibieron trombólisis y 75 (47.5%) fueron llevados a cirugía con seguimiento de desenlace primario: mortalidad a 3 meses o requerir cirugía post-trombolisis.
 
Fueron excluidos pacientes con choque cardiogénico, pannus asociado a disfunción valvular, trombos auriculares, estado de embarazo, edad menor 18 años, trombosis valvular no obstructiva y pérdidas en el seguimiento.

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Resultados

  • El desenlace primario exitoso en el grupo de trombólisis fue de 90.4% con una dosis media de t-PA de 59 mg (rango 37.5 -100mg).
  • La mortalidad a 3 meses (intra o extrahospitalaria) fue en el grupo llevado a trombólisis de 2.4% vs 18.7% en el grupo de recambio valvular.
  • El protocolo de trombólisis fue suspendida en 8 paciente por presentar complicaciones mayores; 1 embolia coronaria, 1 embolia periférica, 1 sangrado cerebral, 1 sangrado no cerebral y 4 no respondieron a la terapia.
  • Complicaciones mayores en 47 (62.7%) paciente llevados a cirugía, repartidas en 94 complicaciones; 12 sangrados, 6 embolismos o trombosis, entre otros; y en el grupo de trombólisis 10 (12%) presentaron complicaciones mayores distribuidas en 14 complicaciones; 7 sangrado, 5 trombosis o embolismos, entre otros
  • Media de hospitalización fue 5 días (rango entre 4-7 días) en el grupo de trombólisis y 9 días (rango entre 5-13 días) en el grupo de cirugía.
  • Retrombosis a los 3 meses de seguimiento: 2 (2.4%) para el grupo de trombólisis vs 5 (6.7%) para el grupo de cirugía.

Discusión

La trombólisis desde hace varios años representa una posibilidad terapéutica en la trombosis obstructiva de las válvulas protésicas. Sin embargo, al revisarse las guías de práctica clínica actuales la principal recomendación favorece la intervención quirúrgica.
 
Con los resultados de este ensayo se reabre la posibilidad de una terapia trombolítica estandarizada con cambios en la dosificación, utilizando protocolos de infusión lenta y superlenta, y evitando la infusión de heparina concomitante a diferencia de experiencias previas. Teniendo evidencia con este ensayo y bajo estos protocolos mejores resultados que la intervención quirúrgica de recambio valvular.

Conclusión

Este estudio sugiere que la terapia con infusión de activador tisular de plasminógeno está asociado con menores complicaciones y mortalidad en los pacientes con trombosis obstructiva de válvula mecánica en comparación a la cirugía valvular, excluyendo pacientes con choque cardiogénico, pannus asociado a disfunción valvular, trombos auriculares, estado de embarazo, edad menor 18 años, trombosis valvular no obstructiva.
 
La terapia trombolítica puede ser considerada como una estrategia útil en ausencia de contraindicación.

Bibliografía

  1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;77(4):e25–e197.
  2. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/ EACTS guidelines for the management of valvular heart disease: the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2017;38:2739–91.
  3. Özkan M, Gündüz S, Biteker M, Kaynak E, Özdemir N, et al. Comparison of different TEE-Guided thrombolytic regimens for prosthetic valve thrombosis. JACC Cardiovascular Imaging. 2013; 6(2), 206–216.
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N Engl J Med. 2021 Jan 14. doi: 10.1056/NEJMoa2030183.
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