¿Afecta el ayuno los niveles de lípidos sanguíneos para la estimación del riesgo cardiovascular?

Oct / 20 / 2022
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Versión 1 – 20/10/2022

La medición de niveles de lípidos sanguíneos en estado o no de ayuno* tiene alta concordancia, tanto en los niveles obtenidos, como en la estimación del riesgo cardiovascular. También, la medición sin ayuno resultó en una asociación clínicamente similar (numéricamente mayor) con eventos cardiovasculares. Por tanto, para tomar decisiones sobre manejo del riesgo de eventos cardiovasculares, esta medición puede realizarse sin distinción del estado de ayuno. Estos hallazgos podrían modificar las indicaciones de preparación para esta prueba en laboratorios clínicos.

*8 a 12 horas sin consumir alimentos o bebidas (diferentes a agua).

Certeza de la evidencia: moderada (al considerar evidencia indirecta a la población incluida en el estudio evaluado).

Buena práctica para pacientes
Aunque para la medición del perfil lipídico pudiera no necesitar ayuno, indague siempre con el laboratorio si otros exámenes solicitados requieren que se presente a la toma de muestras sin haber consumido bebidas o alimentos.

Otros mensajes clave

  • La estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares incluye tradicionalmente la medición de colesterol total (CT), colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés), de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés) y los triglicéridos (TG).
  • Actualmente, el colesterol LDL se determina en sangre por método directo (ultracentrifugación). Un método alternativo es el cálculo usando los niveles de otros lípidos sanguíneos mediante ecuaciones (de Friedewald, de Martin/Hopkins o de Sampson).
  • Guías de práctica clínica recientes recomiendan mantener el ayuno en estas situaciones clínicas:
    *Niveles de TG ≥ 400 mg/dl.
    *Evaluación inicial de pacientes con sospecha de dislipidemias de origen genético.

Antecedentes

Se han identificado varios factores de riesgo modificables para las enfermedades cardiovasculares de origen ateroesclerótico, primera causa de morbimortalidad en el mundo. Dada la relación establecida entre los niveles de lípidos en sangre y la incidencia de eventos cardiovasculares, se han desarrollado reglas de predicción clínica para estimar y reducir individualmente este riesgo (1,2). Estas reglas incluyen parámetros relacionados con los niveles de lípidos como CT, HDL, LDL y TG, entre otros (3,4).

En la determinación de niveles de lípidos en sangre, el ayuno por mínimo 8 horas ha sido un requerimiento estándar para los pacientes evaluados en países como Colombia (5). Esta recomendación se ha basado en que el incremento postprandial en los TG plasmáticos podía afectar el cálculo de LDL aun cuando su determinación se realizara dentro del rango de aplicación en que se recomendaba usar la ecuación de Friedewald* (<400 mg/dL) (6,7). *[LDL=CT-HDL-(TG/5)]. En cambio, se ha evidenciado mayor concordancia en la estimación de LDL con el método extendido de Martin/Hopkins con niveles de TG entre 150 y 799 mg/dl (8,9). En cualquier caso, se considera preferible la medición directa de LDL en caso de TG > 400mg/dl, especialmente en el escenario de prevención secundaria cardiovascular (10).

Desde el punto de vista pronóstico, se ha encontrado que la estratificación del riesgo usando LDL medido sin ayuno puede tener un valor similar a LDL en ayunas (11). Por otra parte, la medición de TG sin ayuno, comparado con la medición en ayunas, ha resultado en una mejor clasificación del riesgo y, por tanto, mayor asociación tanto con eventos cardiovasculares mayores (12,13) como con mortalidad por todas las causas (14).

La toma de muestras sin ayuno presenta otras ventajas aparentes (15), que incluyen:

  • Cuantificación de la lipemia en estados más fisiológicos
  • Menor riesgo de hipoglucemia en adultos mayores, diabéticos y niños
  • Mayor aceptabilidad y probabilidad de adherencia al tratamiento y seguimiento
  • Mejor oportunidad en toma de muestras y organización en los laboratorios.

Actualmente, las guías de varias organizaciones en diversos países recomiendan la medición de lípidos sin ayuno en los escenarios de prevención primaria o secundaria con algunas consideraciones (16-21). Esta recomendación está soportada por un estudio de cohorte danés (n=9319) que después de 14 años de seguimiento mostró variaciones mínimas en perfiles de lípidos sin/con ayuno y una adecuada predicción de riesgo de eventos cardiovasculares. Esto indujo en 2009 cambio en ese país hacia una medición sin requerir ayuno (22). Otro estudio con registros prospectivos de personas sin enfermedad cardiovascular de Europa y Norteamérica (n=302 430) encontró que los índices de riesgo fueron similares al medir, con o sin ayuno, niveles de CT y HDL o apolipoproteínas, sin hacer necesaria la condición de ayuno, ni tener en cuenta los niveles de TG (23).

El propósito de este Recado es explorar el efecto del no ayuno en la medición de lípidos para la clasificación y predicción de riesgo de eventos cardiovasculares.


Información en la que se basa este Recado

Se realizó búsqueda en Pubmed y EMBASE con los términos: («blood lipids» OR «lipids profile» OR «dyslipidemias» OR «cholesterol» OR «lipoproteins» OR «LDL» OR «triglycerides») AND («fasted» OR «fasting» OR «fastings») AND («nonfasted» OR «nonfasting»OR «non-fasting») AND («biomarkers” OR “measurement” OR “levels” OR “test”), encontrando más de 500 registros, sin identificarse revisiones sistemáticas. Se encontraron 15 estudios de interés: seis de corte transversal (13, 24-28), seis estudios de Cohorte (12, 15, 22, 23, 29, 30), un estudio clínico aleatorizado (ECA) en prevención secundaria (9) y dos análisis secundarios de ECA (14, 31).

Se escogió el estudio de Mora et al 2019 (31) por su rigor metodológico y su mayor relevancia para la pregunta de interés al evaluar la medición de lípidos en el mismo paciente. Se trata de un análisis secundario del ASCOT-LLA* (n=10 305), ECA terminado anticipadamente, al identificarse una reducción significativa del riesgo de eventos coronarios primarios (HR:0.64, IC95% 0.5-0.83) a favor del tratamiento con atorvastatina 10 mg/día, en comparación con placebo, luego de una mediana de seguimiento de 3,3 (RIQ:2.8-3.6) años.

El análisis secundario de Mora et al incluyó información de 8270 de los participantes con edades entre 40 y 79 años (82.1 % hombres). La población debía tener hipertensión, niveles de CT < 250 mg/dl (no tratada con estatinas o fibratos) y con al menos 3 factores adicionales** relacionados con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés). Sobre esta base, se debía contar con medición de niveles de lípidos con ayuno (de al menos 8 horas) y sin ayuno, tomadas con una diferencia de 4 semanas aproximadamente.

*Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm
**Factores considerados: hipertrofia ventricular izquierda, otras anomalías especificadas en electrocardiografía, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio previo, sexo masculino, edad de 55 años o más, microalbuminuria o proteinuria, tabaquismo, relación CT/HDL ≥6.0 o antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura.


Resultados

  • Los resultados de las muestras sin ayuno presentaron niveles de TG ligeramente más altos, pero niveles de CT, HDL y LDL similares en comparación con sus resultados en ayuno (coeficientes de correlación de 0.69 para TG y 0.88 para HDL)
  • La concordancia de los niveles de lípidos con o sin ayuno para clasificar a los participantes en las categorías de riesgo de ASCVD fue alta (94,8 %) para las categorías de la American College of Cardiology – American Heart Association (ACC/AHA) y para el algoritmo QRISK2 (98.6%).
  • Los estimados de asociación entre los niveles de lípidos sin/con ayuno y los eventos coronarios fueron similares en magnitud (no se encontró interacción entre el estado de ayuno y el efecto), incluso para los participantes sin enfermedad vascular previa. Los coeficientes ajustados de riesgo para LDL fueron 1.32 (IC 95 %, 1.08-1.61) sin ayuno y 1.28 (IC 95 %, 1.07-1.55) con ayuno para el total de los participantes. Para quienes no tenían enfermedad previa estos fueron 1.42 (IC 95 %, 1.13-1.78) sin ayuno: y 1.37 (IC 95 %, 1.11-1.69) con ayuno.

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

El estudio se evaluó con el instrumento QUIPS (Quality in Prognosis study) (32) concluyéndose que presenta bajo riesgo de sesgo. La certeza en la evidencia (33) se calificó como moderada, si se considera evidencia indirecta el hecho que la población en la que se realizó el estudio fueron pacientes de alto riesgo Anglo-Escandinavos, en su mayoría hombres.


Referencias

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  2. Van Holten TC, Waanders LF, de Groot PG, et al. Circulating biomarkers for predicting cardiovascular disease risk; a systematic review and comprehensive overview of meta-analyses. PLoS One. 2013;8(4):e62080. Published 2013 Apr 22. doi:10.1371/journal.pone.0062080
  3. Matheny M, McPheeters ML, Glasser A, Mercaldo N, Weaver RB, Jerome RN, Walden R, McKoy JN, Pritchett J, Tsai C. Systematic Review of Cardiovascular Disease Risk Assessment Tools [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 May. Report No.: 11-05155-EF-1. PMID: 21796824.
  4. Woodward M, Tunstall-Pedoe H, Peters SA. Graphics and statistics for cardiology: clinical prediction rules. Heart. 2017;103(7):538-545. doi:10.1136/heartjnl-2016-310210
  5. Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años 2014 – Guía No. 27
  6. Langsted, A., & Nordestgaard, B. G. (2019). Nonfasting versus fasting lipid profile for cardiovascular risk prediction. Pathology, 51(2), 131–141. https://doi.org/10.1016/j.pathol.2018.09.062
  7. Rahman F, Blumenthal RS, Jones SR, Martin SS, Gluckman TJ, Whelton SP. Fasting or Non-fasting Lipids for Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Assessment and Treatment? Curr Atheroscler Rep. 2018 Feb 17;20(3):14. doi: 10.1007/s11883-018-0713-2
  8. Sajja A, Park J, Sathiyakumar V, et al. Comparison of Methods to Estimate Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Patients With High Triglyceride Levels. JAMA Netw Open. 2021;4(10):e2128817. Published 2021 Oct 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.28817
  9. Brownstein AJ, Martin SS. More accurate LDL-C calculation: Externally validated, guideline endorsed. Clin Chim Acta. 2020;506:149-153. doi:10.1016/j.cca.2020.03.030
  10. Klop B, Hartong SCC, Vermeer HJ, Schoofs MWCJ, Kofflard MJM. Risk of misclassification with a non-fasting lipid profile in secondary cardiovascular prevention. Clin Chim Acta. 2017;472:90-95. doi:10.1016/j.cca.2017.07.005
  11. Doran B, Guo Y, Xu J, Weintraub H, Mora S, Maron DJ, Bangalore S. Prognostic value of fasting versus nonfasting low-density lipoprotein cholesterol levels on long-term mortality: insight from the National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES-III). Circulation. 2014 Aug 12;130(7):546-53. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010001. Epub 2014 Jul 11. PMID: 25015340.
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  13. Lee SY, Koo BK, Moon MK. Non-fasting triglyceride levels in the Korean population with and without ischemic heart disease and cerebrovascular disease. Korean J Intern Med. 2019;34(2):353-364. doi:10.3904/kjim.2016.285
  14. Tada H, Nomura A, Yoshimura K, Itoh H, Komuro I, Yamagishi M, Takamura M, Kawashiri MA. Fasting and Non-Fasting Triglycerides and Risk of Cardiovascular Events in Diabetic Patients Under Statin Therapy. Circ J. 2020 Feb 25;84(3):509-515. doi: 10.1253/circj.CJ-19-0981. Epub 2020 Feb 6. PMID: 32023582.
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