¿Cuál es el efecto del número de pasos al día sobre desenlaces cardiovasculares? - Fundación Cardioinfanti

¿Cuál es el efecto del número de pasos al día sobre desenlaces cardiovasculares?

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Versión 1 - 04/05/2023

En adultos con o sin enfermedad cardiovascular, lograr un mayor número de pasos al día se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares y muerte. Este beneficio se percibe en mayores de 60 años al alcanzar al menos 6000 pasos por día y en menores de 60 años con 8000 o más pasos diarios. Dada la amplia accesibilidad de podómetros y acelerómetros en dispositivos de uso cotidiano, los profesionales de la salud deberían sugerir el automonitoreo del volumen de pasos diarios y promover estas metas para lograr beneficios en salud cardiovascular.

En adultos con o sin enfermedad cardiovascular, lograr un mayor número de pasos al día se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares y muerte. Este beneficio se percibe en mayores de 60 años al alcanzar al menos 6000 pasos por día y en menores de 60 años con 8000 o más pasos diarios. Dada la amplia accesibilidad de podómetros y acelerómetros en dispositivos de uso cotidiano, los profesionales de la salud deberían sugerir el automonitoreo del volumen de pasos diarios y promover estas metas para lograr beneficios en salud cardiovascular.

Certeza en la evidencia: Muerte por todas las causas: moderada Eventos cardiovasculares en menores de 60 años: muy baja  Eventos cardiovasculares en mayores de 60 años: alta

Otros mensajes clave:

  • El efecto en los eventos cardiovasculares fue similar independientemente de la historia previa de enfermedad cardiovascular o el sexo.
  • La reducción de los desenlaces cardiovasculares que se logra con un mayor volumen de paso al día se mantiene también cuando se ajusta por la velocidad de la marcha (cadencia máxima a los 30 y 60 minutos).

Es importante saber lo que no se conoce:
Se desconoce el efecto del número de pasos:
* Cuando la medición se basa en un periodo de tiempo mayor (ej. 1 semana).
* En poblaciones de medianos a bajos ingresos y razas diferentes a la blanca.

 

Antecedentes

La Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) promueve la medición de la salud cardiovascular con un modelo denominado “Los 8 esenciales de la vida”, que incluye la actividad física entre cuatro comportamientos en salud (junto a tabaquismo, alimentación y sueño) (1). La falta de actividad física explica el 7.2% de las muertes por todas las causas y el 7.6% de la carga por enfermedad cardiovascular a nivel mundial (2). Como factor de riesgo, el sedentarismo aumenta en un 16% la incidencia de ataque cerebrovascular, 24% la de enfermedad coronaria y en 42% la de diabetes tipo 2 (3).

Una preocupación particular ha sido la baja adherencia a la recomendación de cumplir con al menos 150 min/semana de actividad moderada, extendida y avalada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (4). Aunque el cumplimiento de esta meta se asocia con una reducción del riesgo de 17% para eventos cardiovasculares, 23% para muerte cardiovascular y 26% para diabetes tipo 2 (5), a nivel global, el 27.5% de los adultos no se adhiere a esta recomendación (6).

Buscando mejorar la situación, varias agencias de salud, incluida la OMS, han diversificado las directrices sobre actividad física (7-9). Un creciente número de estudios ha cuantificado el número de pasos/día con acelerómetros o podómetros como indicador para abordar la cantidad e intensidad de actividad física (10-16). Como parte de esta tendencia, la mayoría de dispositivos electrónicos de uso diario disponen de esta tecnología para medición individual.

El objetivo de 10.000 pasos/día, que se promueve ampliamente como umbral óptimo para la salud, se originó en una campaña de marketing en Japón (17) y no está basado en evidencia. Puesto que el número de pasos/día es una forma simple y sencilla de monitorear y promover la actividad física, este Recado explora síntesis de evidencia recientes sobre esta métrica y su asociación con eventos cardiovasculares.

Información en la que se basa este Recado

La búsqueda de literatura exploró las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane library (hasta el 8 de abril de 2023). Se incluyeron los términos “daily step counts”, “mortality” “coronary artery disease”, “ischemic heart disease”, “stroke” y “heart failure”. De los 286 registros recuperados, incluidas referencias cruzadas, se seleccionaron las revisiones sistemáticas de Kraus (18), Hall (19), Bytyci (20), Sheng (21), Paluch 2022 (22) y Paluch 2023 (23). Se reseñan las dos últimas por su complementariedad, tamaño muestral, rigor metodológico y vigencia.

Los dos estudios de Paluch et al. corresponden a metaanálisis a nivel de pacientes individuales realizados por el consorcio internacional “The Steps for Health Collaborative”, creado para determinar la asociación entre el volumen y la tasa de pasos, medido por acelerómetros o podómetros, y los posibles resultados de salud en adultos.

Ambos metaanálisis incluyeron estudios prospectivos con participantes ≥18 años. El primero (22) excluyó pacientes con enfermedad cardiovascular y evaluó muerte por todas las causas, mientras que el segundo incluyó esta población y tuvo como desenlace primario la presentación de eventos cardiovasculares (23). Los autores evaluaron la calidad de los estudios primarios con la herramienta Newcastle-Ottawa.


Resultados

El estudio publicado en 2022 (22) agregó los resultados de 15 estudios (n=47.471, edad promedio: 65 años, 68% mujeres), registrando una tasa de mortalidad de 10.1 por 1000 participantes-año. El publicado en 2023 (23) agregó los resultados de 8 estudios (n=20.152, edad promedio: 63 años, 55% mujeres) con una mortalidad de 12.4 por 1000 participantes-año. En ambos casos más del 70% de los participantes fueron de raza blanca, con un seguimiento de 6-7 años. En las figuras 1 y 2  y en el anexo (tablas A y B) se muestran los principales hallazgos.

Desenlace de mortalidad por todas las causas (22):

  • Se encontró una relación inversa, con gradiente dosis-respuesta, entre el número de pasos/día y la mortalidad por todas las causas (tabla 1). El hazard ratio ajustado, poniendo como grupo de referencia el inferior al primer cuartil (mediana de pasos/día 3553), fue (figura 1A):
    • Q2 (mediana de pasos/día 5801): 0.60, IC95% 0.51–0.71
    • Q3 (mediana de pasos/día 7842): 0.55, IC95% 0.49–0.62
    • Q4: (mediana de pasos/día 10901): 0.47, IC95% 0.39–0.57
  • La tendencia en el efecto se mantiene independiente de la edad o el sexo, siendo menos evidente el gradiente en los menores de 60 años (figura 1B y 1C). El número de pasos/día a partir del cual se percibe el beneficio difiere de acuerdo con los grupos de edad: en <60 años entre 8000 y 10000, y en ≥60 años entre 6000–8000
  • Además de la cantidad de pasos, la cadencia* de la marcha también tuvo efecto favorable sobre la reducción de la mortalidad. Sin embargo, al ajustar por el número de pasos/día, la asociación se atenuó en general, pero continuó siendo significativa en los grupos con pico de cadencia más altos (cuartil 3 y 4) para el análisis del pico a los 30 minutos y todos los cuartiles para el pico a los 60 minutos.

*Número de pasos/minuto

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Desenlace de eventos cardiovasculares (ECV) (23)

  • Se encontró diferencia significativa en la asociación de pasos por día y ECV entre adultos mayores (≥60 años) y jóvenes (<60 años) (figura 2A). También se observó un efecto gradual en el que más pasos al día (6000-9000) se asociaron con 40-50% menor riesgo de ECV comparado con realizar 2000 pasos/día (figura 2, Anexo. Tabla B).
  • El análisis para individuos con y sin historia de enfermedad cardiovascular al inicio del estudio mostró resultados similares. Tampoco se encontró diferencia al comparar la asociación en los cuartiles por sexo.

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Información sobre la evidencia que soporta este Recado.

Los autores de las dos revisiones sistemáticas aplicaron la herramienta Newcastle-Ottawa, considerando bajo riesgo de sesgos (puntuaciones de 7 a 9/9) en ambos casos. Sin embargo, reconocen varios riesgos de sesgos propios de los estudios observacionales: sesgo de medición (variabilidad del 20% en la estimación del número de pasos), riesgos competitivos para muertes por causa no cardiovascular, confusión residual (factores potencialmente causales no medidos) y causalidad reversa. Esta última se intentó mitigar en los dos estudios excluyendo los participantes que murieron en los dos años siguientes a la medición de la exposición (22) y realizando análisis de sensibilidad sin aquellos con eventos cardiovasculares previos (23).

Para efectos de este Recado, los autores emplearon el instrumento AMSTAR-2 y concluyen confianza alta en los dos estudios.

El análisis de la certeza en la evidencia a partir de la metodología GRADE para estudios de factores pronóstico (24) se presenta a continuación (Anexo. Tablas GRADE 1-3):

Muerte por todas las causas: certeza moderada (se reduce por riesgo residual de sesgos e inconsistencia, y se incrementa por gradiente dosis-respuesta y tamaño del efecto).

Eventos cardiovasculares:

  • Menores de 60 años: certeza muy baja (se reduce por riesgo residual de sesgos, inconsistencia e imprecisión).
  • 60 años o más: certeza alta (se reduce por riesgo residual de sesgos y se incrementa por gradiente dosis-respuesta).

Referencias

  1. Katzmarzyk PT, Friedenreich C, Shiroma EJ, Lee IM. Physical inactivity and non-communicable disease burden in low-income, middle-income and high-income countries. Br J Sports Med. 2022 Jan;56(2):101-106. doi: 10.1136/bjsports-2020-103640

  2. Kivimäki M, Singh-Manoux A, Pentti J, Sabia S, Nyberg ST, Alfredsson L, Goldberg M, Knutsson A et al. Physical inactivity, cardiometabolic disease, and risk of dementia: an individual-participant meta-analysis. BMJ. 2019 Apr 17;365:l1495. doi: 10.1136/bmj.l1495

  3. World Health Organization. Guidelines on physical activity and sedentary behaviour. W.H. Organization, Editor. Geneva, Switzerland. 2020. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336656/9789240015128-eng.pd

  4. Wahid A, Manek N, Nichols M, Kelly P, Foster C, Webster P, Kaur A, Friedemann Smith C, Wilkins E, Rayner M, Roberts N, Scarborough P. Quantifying the Association Between Physical Activity and Cardiovascular Disease and Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2016 Sep 14;5(9):e002495. doi: 10.1161/JAHA.115.002495

  5. Wahid A, Manek N, Nichols M, Kelly P, Foster C, Webster P, Kaur A, Friedemann Smith C, Wilkins E, Rayner M, Roberts N, Scarborough P. Quantifying the Association Between Physical Activity and Cardiovascular Disease and Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2016 Sep 14;5(9):e002495. doi: 10.1161/JAHA.115.002495

  6. Davies SAF, McBride M, Calderwood C. UK Chief Medical Officers' Physical Activity Guidelines. Chief Medical Officers: Chief Medical Officers 2019

  7. Ministry of Health, Eating and Activity Guidelines for New Zealand Adults: Updated 2020. 2020, Ministry of Health: Wellington.

  8. Australian Government Department of Health, Physical activity and exercise guidelines for all Australians. Department Health Website. 2021.

  9. Yates T, Haffner SM, Schulte PJ, Thomas L, Huffman KM, Bales CW et al. Association between change in daily ambulatory activity and cardiovascular events in people with impaired glucose tolerance (NAVIGATOR trial): a cohort analysis. Lancet. 2014 Mar 22;383(9922):1059-66. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62061-9

  10. Huffman KM, Sun JL, Thomas L, Bales CW, Califf RM, Yates T, Davies MJ, Holman RR, McMurray JJ, Bethel MA, Tuomilehto J, Haffner SM, Kraus WE. Impact of baseline physical activity and diet behavior on metabolic syndrome in a pharmaceutical trial: results from NAVIGATOR. Metabolism. 2014 Apr;63(4):554-61. doi: 10.1016/j.metabol.2014.01.002

  11. Cochrane SK, Chen SH, Fitzgerald JD, Dodson JA, Fielding RA, King AC et al; LIFE Study Research Group. Association of Accelerometry-Measured Physical Activity and Cardiovascular Events in Mobility-Limited Older Adults: The LIFE (Lifestyle Interventions and Independence for Elders) Study. J Am Heart Assoc. 2017 Dec 2;6(12):e007215. doi: 10.1161/JAHA.117.007215.

  12. Jefferis BJ, Parsons TJ, Sartini C, Ash S, Lennon LT, Papacosta O et al. Does total volume of physical activity matter more than pattern for onset of CVD? A prospective cohort study of older British men. Int J Cardiol. 2019 Mar 1;278:267-272. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.12.024

  13. Saint-Maurice PF, Troiano RP, Bassett DR Jr, Graubard BI, Carlson SA, Shiroma EJ, Fulton JE, Matthews CE. Association of Daily Step Count and Step Intensity With Mortality Among US Adults. JAMA. 2020 Mar 24;323(12):1151-1160. doi: 10.1001/jama.2020.1382

  14. Del Pozo Cruz B, Ahmadi MN, Lee IM, Stamatakis E. Prospective Associations of Daily Step Counts and Intensity With Cancer and Cardiovascular Disease Incidence and Mortality and All-Cause Mortality. JAMA Intern Med. 2022 Nov 1;182(11):1139-1148. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.4000.

  15. Inoue K, Tsugawa Y, Mayeda ER, Ritz B. Association of Daily Step Patterns With Mortality in US Adults. JAMA Netw Open. 2023 Mar 1;6(3):e235174. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.5174. PMID: 36976556; PMCID: PMC10051082.

  16. Lee IM, Shiroma EJ, Kamada M, Bassett DR, Matthews CE, Buring JE. Association of Step Volume and Intensity With All-Cause Mortality in Older Women. JAMA Intern Med. 2019 Aug 1;179(8):1105-1112. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.0899.

  17. Kraus WE, Janz KF, Powell KE, Campbell WW, Jakicic JM, Troiano RP, Sprow K, Torres A, Piercy KL; 2018 PHYSICAL ACTIVITY GUIDELINES ADVISORY COMMITTEE*. Daily Step Counts for Measuring Physical Activity Exposure and Its Relation to Health. Med Sci Sports Exerc. 2019 Jun;51(6):1206-1212. doi: 10.1249/MSS.0000000000001932.

  18. Hall KS, Hyde ET, Bassett DR, Carlson SA, Carnethon MR, Ekelund U, Evenson KR, Galuska DA, Kraus WE, Lee IM, Matthews CE, Omura JD, Paluch AE, Thomas WI, Fulton JE. Systematic review of the prospective association of daily step counts with risk of mortality, cardiovascular disease, and dysglycemia. Int J Behav Nutr Phys Act. 2020 Jun 20;17(1):78. doi: 10.1186/s12966-020-00978-9.

  19. Sheng M, Yang J, Bao M, Chen T, Cai R, Zhang N, Chen H, Liu M, Wu X, Zhang B, Liu Y, Chao J. The relationships between step count and all-cause mortality and cardiovascular events: A dose-response meta-analysis. J Sport Health Sci. 2021 Dec;10(6):620-628. doi: 10.1016/j.jshs.2021.09.004

  20. Bytyci I, Stanislaw S, Lewek J and Banach M. Abstract 15520: The Relationships Between Daily Step Counts With All-Cause and Cardiovascular Mortality: A Meta-Analysis. Circulation. 2022;146:A15520. doi/10.1161/circ.146.suppl_1.1552

  21. Paluch AE, Bajpai S, Bassett DR, Carnethon MR, Ekelund U, Evenson KR et al; Steps for Health Collaborative. Daily steps and all-cause mortality: a meta-analysis of 15 international cohorts. Lancet Public Health. 2022 Mar;7(3):e219-e228. doi: 10.1016/S2468-2667(21)00302-9.

  22. Paluch AE, Bajpai S, Ballin M, Bassett DR, Buford TW, Carnethon MR et al; Steps for Health Collaborative. Prospective Association of Daily Steps With Cardiovascular Disease: A Harmonized Meta-Analysis. Circulation. 2023 Jan 10;147(2):122-131. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061288.

  23. Foroutan F, Guyatt G, Zuk V, Vandvik PO, Alba AC, Mustafa R et al. GRADE Guidelines 28: Use of GRADE for the assessment of evidence about prognostic factors: rating certainty in identification of groups of patients with different absolute risks. J Clin Epidemiol. 2020 May;121:62-70. doi: 10.1016/j.jclinepi.2019.12.023