¿Cuál es el efecto del cierre percutáneo de la auriculilla izquierda en pacientes con fibrilación auricular no valvular sin contraindicación para anticoagulación oral permanente?

Dic / 26 / 2022
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Versión 1 – 26/12/2022 

Evidencia experimental muestra que el cierre percutáneo de la auriculilla izquierda* en pacientes con fibrilación auricular no valvular, resulta no inferior (con un umbral de riesgo relativo de hasta 1.75 o una diferencia absoluta de riesgo de hasta 5%) a la anticoagulación oral** en eventos clínicos mayores. Por tanto, su utilización sería condicional al riesgo de sangrado, la percepción de beneficio y las preferencias en el contexto clínico individual, así como los resultados de estudios en desarrollo***.

*Utilizando Watchman y Watchman FLX, que fueron aprobados por la FDA en 2015 y 2020 respectivamente | **Warfarina o Apixaban |***Que comparan la terapia invasiva con diferentes anticoagulantes orales directos (terapia estándar).

Certeza global en la evidencia: Baja (por riesgo de sesgos e imprecisión)

Otros mensajes clave:

  • No se encontraron diferencias para accidente cerebrovascular (ACV) ni sangrado mayor.
  • La incidencia de eventos adversos asociados al procedimiento se ha reducido con el desarrollo de la técnica de implante y los dispositivos.

Es importante saber lo que no se conoce
No se conoce el impacto clínico del manejo invasivo cuando se compara específicamente con todos los anticoagulantes orales directos (ACOD) disponibles, siendo esta última la terapia estándar de tratamiento.


Antecedentes

Los ACV representan una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel global (1). Cerca del 75% de los eventos corresponden a mecanismo isquémico y una fracción de estos (25-30%) son embolismos por fibrilación auricular (2). En este escenario se ha encontrado una fuerte relación de causalidad entre la presencia de coágulos en la auriculilla izquierda y la trombogénesis/embolización (3).

Por mucho tiempo se han empleado antagonistas de vitamina K como agentes de elección para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular (no asociada a prótesis cardíacas mecánicas o estenosis mitral moderada/severa) (4). No obstante, nueva evidencia experimental con ACOD directos demostró mejor balance de eficacia (reducción de embolismo sistémico) y seguridad (reducción de sangrado intracraneal) respecto a warfarinal. Estos hallazgos condujeron finalmente a preferir estos agentes como el estándar terapéutico actual (5-7). 

Debido al interés en el rol fisiopatológico de la  auriculilla izquierda, se ha incrementado la evidencia tanto observacional (8-12) como experimental (13-15) con relación a los beneficios y riesgos del cierre percutáneo de esta estructura. A pesar de la introducción de diversos dispositivos de oclusión desde 2005 (WATCHMAN, Amplatzer Amulet, etc.) (16), diferentes sociedades científicas han coincidido en sugerir su uso solo en casos donde exista intolerancia o contraindicación para anticoagulación oral a largo plazo (5-7).

Las preocupaciones relacionadas con las complicaciones tempranas del procedimiento (efusión pericárdica, ACV relacionado con el procedimiento y trombosis/embolización del dispositivo) (17-18) y la escasa evidencia experimental sobre su impacto clínico a largo plazo, han motivado la publicación de registros con resultados heterogéneos (9-11) y vigilancia por agencias regulatorias (19).

En la actualidad están en curso dos ensayos clínicos que comparan los dispositivos Amplatzer Amulet (CATALYST, NCT04226547) y WATCHMAN Flex (CHAMPION-AF, NCT04394546) con anticoagulantes orales directos. Estos experimentos evalúan los resultados clínicos derivados del implante de dispositivos perfeccionados.

Este Recado presenta una síntesis de la evidencia experimental disponible que evalúa en pacientes con fibrilación auricular no valvular el impacto clínico del cierre percutáneo de la auriculilla izquierda comparado con ACOD.


Información en la que se basa este Recado 

La búsqueda de literatura exploró las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane library (a 23 de mayo de 2022). Se incluyeron los términos “atrial fibrillation”, “left atrial-appendage”, “closure device”. De los 409 registros recuperados se seleccionaron las revisiones sistemáticas de Baman (20), Chen (21), Takeda (22) y Al-Abcha (23). Se reseña la última dada la disponibilidad de datos para el metaanálisis de los resultados clínicos de interés. 


Resultados

La revisión sistemática incluyó 5 estudios (3 ensayos clínicos, 2 estudios observacionales). Para efectos de este Recado, combinamos únicamente los datos de los estudios experimentales para mantener la consistencia en validez y homogeneidad clínica (24). Estos 3 estudios contaron con 1516 participantes, con una edad promedio de 73 años, en su mayoría hombres (65-70%), con FEVI >50%, siendo la hipertensión arterial y la diabetes mellitus las principales comorbilidades. Las puntuaciones promedio de CHA2DS2 VASc para los estudios PROTECT AF (13), PREVAIL (14) y PRAGA-17 (15) fueron 2.2, 3.8 y 4.7 respectivamente.

Los estudios PROTECT AF y PREVAIL excluyeron pacientes con contraindicación para uso de warfarina, emplearon dispositivos WATCHMAN y warfarina como comparador, con tiempos en rango terapéutico mayores al 65%. PRAGA-17 incluyó pacientes con historia de sangrado mayor o eventos embólicos previos bajo anticoagulación oral, comparando AMULET, WATCHMAN o WATCHMAN-FLX contra ACOD, predominantemente Apixaban (95.5% de los pacientes). El tiempo promedio de seguimiento en los tres estudios fue de 1.6 años.

En tanto se lograba la “endotelización” del dispositivo, los pacientes en el brazo de cierre percutáneo usaron ácido acetilsalicílico (ASA) (81 mg/día) y warfarina durante 45 días (meta de INR de 2-3), luego terapia antiplaquetaria dual con clopidogrel (75 mg/día) hasta 6 meses. Finalmente, monoterapia indefinida con ASA (81-325 mg al día). 

Los tres experimentos establecieron como objetivo demostrar la no inferioridad del procedimiento percutáneo en el desenlace primario de eficacia, respecto a la anticoagulación oral. Cada estudio estableció su propio umbral de no inferioridad (diferente en cada caso), que se cumplió en los estudios PROTECT AF y PRAGA-17 (tabla 1).

En las tablas 2 y 3 y en el anexo 1 (diagramas de bosque) se resumen los resultados clínicos de interés y las complicaciones asociadas a los procedimientos. En el estimado agregado la tasa de eventos del desenlace primario fue 10.4% para cierre percutáneo vs. 12.7% para ACOD (diferencia absoluta -2%, IC95% -7 a 3 y riesgo relativo 0.83, IC95% 0.55-1.26), siendo numéricamente superior y, además, cumpliendo el criterio de no inferioridad si se asumen umbrales del 5% para la diferencia absoluta y de hasta 1.75 en el riesgo relativo (ver figura 1). Los desenlaces secundarios cumplieron el umbral de no inferioridad, excepto embolismo sistémico y ACV isquémico donde, por la falta de poder estadístico, no se encontró diferencia entre la intervención y el comparador.


Información sobre la evidencia que soporta este Recado

La herramienta AMSTAR 2 (anexo 2) indica una confianza moderada en esta revisión sistemática. Se identificaron debilidades no críticas en el estudio que no fueron aclaradas por el autor.

Aunque los autores mencionan aplicar la herramienta de calificación de sesgos de Cochrane, no reportan inferencias sobre la misma. Por tanto, se realizó la evaluación independiente del riesgo de sesgos con la herramienta RoB 2 concluyendo que existen “algunas preocupaciones” en los tres estudios toda vez que no se realizó cegamiento. No obstante, se aclara que todos los desenlaces fueron evaluados objetivamente. El anexo 2 muestra la calificación de la revisión sistemática y los 3 ensayos clínicos.

La certeza en la evidencia fue consistentemente baja para todos los desenlaces. Se redujo la calificación por riesgo de sesgos (falta de cegamiento) e imprecisión (bajo número de eventos). Ver tablas de evidencia GRADE (anexo 3). 


Referencias 

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  2. Kamel H, Healey JS. Cardioembolic Stroke. Circ Res. 2017 Feb 3;120(3):514-526. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.308407. 
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  4. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67. doi: 10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007.
  5. January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Furie KL, Heidenreich PA, Murray KT, Shea JB, Tracy CM, Yancy CW. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019 Jul 9;140(2):e125-e151. doi: 10.1161/CIR.0000000000000665 
  6. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612 
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