¿Cuál es el impacto clínico del tratamiento intensivo de la hipertensión arterial en adultos mayores?

Feb / 4 / 2022
875

Versión 1 – 04/02/22

En pacientes entre 60 y 80 años el tratamiento intensivo de la hipertensión arterial comparado con el convencional (meta de presión arterial sistólica 110-130 vs. 130-150 mmHg) reduce los eventos cardiovasculares mayores, a expensas de un aumento de similar magnitud en eventos adversos (V.g. hipotensión sintomática, síncope, fracturas). Debido al balance beneficio/riesgo favorable se recomienda, mientras sea tolerable clínicamente, mantener una meta de presión arterial sistólica entre 110-130 mmHg para este grupo de pacientes.

Calidad de la evidencia: alta (moderada para algunos desenlaces individuales por imprecisión).

 Otro mensaje clave:

  • Aunque el experimento fue realizado en población china, los hallazgos son consistentes y complementarios con los resultados de estudios previos en otras partes del mundo.

Es importante saber lo que no se conoce
Se desconoce el impacto clínico del tratamiento intensivo en pacientes mayores de 80 años.


Antecedentes

La hipertensión arterial (HTA) es una condición de relevancia creciente a nivel global para los servicios de salud (de 650 a 1280 millones de pacientes en los últimos 30 años) dada su fuerte asociación con la morbi-mortalidad cardiovascular (1,2).

Dentro de la población con HTA, los adultos mayores representan el subgrupo de mayor preocupación. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de EE.UU. en 2015, 70% de los adultos mayores de 65 años tiene diagnóstico de HTA. Se espera que esta cifra siga aumentando (incremento proyectado del 20% para el 2050) en la medida que envejezca la población. La encuesta también revela que solo la mitad de los pacientes con HTA ≥80 años tiene control adecuado de sus cifras. (3).

En América Latina y el Caribe, el 20-35% de la población adulta tiene HTA. Un estudio en Argentina, Chile, Colombia y Brasil mostró que 57.1% de los pacientes sabía de su condición y 18.8% de estos tenía un adecuado control (4). Según el Estudio Nacional de Salud, Bienestar y Envejecimiento (Colombia, 2015) en población mayor de 60 años, las cifras de prevalencia, conocimiento del diagnóstico y uso de tratamiento antihipertensivo, fueron 57.7% (IC95%: 55.2-60.2), 93.9% y 98% de ellos, respectivamente (5).

Por otro lado, es frecuente que los adultos mayores sean excluidos de los ensayos clínicos por diversas razones: fragilidad, mayor riesgo de caídas, alteración de la función renal, mala adaptación hemodinámica/autonómica, deterioro cognitivo y polifarmacia (6-8). Son consecuencia de ello la variabilidad y los vacíos en las guías de práctica clínica respecto a las metas de tratamiento (9-12).

En 2015 fue publicado el estudio SPRINT, un ensayo clínico multicéntrico con 9361 participantes con edad promedio de 68 años, de alto riesgo cardiovascular sin diabetes. El estudio mostró superioridad del control intensivo sobre el convencional (metas de PAS <120 vs. <140 mmHg; HR=0.75, IC95% 0.64–0.89) en relación con la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés). Sin embargo, surgieron preocupaciones sobre los efectos adversos probables o definitivamente relacionados con el tratamiento intensivo (HR=1.88) (13).

Un subestudio preespecificado de este experimento en ≥75 años (SPRINT SENIOR) (14), con 2636 pacientes (edad promedio de 79.9 años, 37.9% mujeres) encontró hallazgos similares con la terapia intensiva tanto para MACE (2.6 vs. 3.8%; HR=0.66, IC95% 0.51-0.85) como para muerte por todas las causas (5.5 vs. 8.1; HR=0.67, IC95% 0.49-0.91).

Aunque la tasa global de eventos adversos fue similar entre los grupos experimentales (HR=0.99, IC95% 0.89-1.11), se observó una mayor tendencia en el grupo de terapia intensiva: hipotensión (2.4 vs. 1.4%), síncope (3 vs. 2.4%), anormalidades electrolíticas (4.0 vs. 2.7%), lesión renal aguda (5.5 vs. 4.0%) y caídas (4.9 vs. 5.5%).

Múltiples revisiones sistemáticas que incluyeron el estudio SPRINT ratificaron los beneficios de la terapia intensiva (15-17). Por ejemplo, Rahimi et al. (17) encontraron en su análisis por grupos etarios que el control intensivo (meta de PA <120/70) redujo el riesgo de MACE (por descenso de 5 mmHg en la PAS) en los grupos de 67-74 años (HR=0.91, IC95% 0.88-0.95) y 75-84 años (HR=0.91, IC95% 0.87-0.96). Los resultados fueron similares para la disminución de 3 mmHg en la PAD. Por el contrario, en mayores 85 años no hubo impacto del tratamiento intensivo (HR=0.99, IC95% 0.87-1.12).

Dado que no hay consenso sobre las metas de PAS en adultos mayores de 60 a 80 años, este Recado reseña el estudio STEP (18), ensayo clínico aleatorizado (ECA) de publicación reciente que evaluó esta pauta de tratamiento en esta población.


Información en la que se basa este Recado

El estudio STEP es un ECA con enmascaramiento para la adjudicación de desenlaces y análisis de los datos, realizado en China (n=9624; media de edad de 66 años; 65% con alto riesgo cardiovascular por puntuación Framingham) que comparó metas de control de PAS intensivas frente a las convencionales (110-130  vs. 130-150 mmHg) con seguimiento trimestral hasta 48 meses.

Los participantes recibieron tratamiento con olmesartan, amlodipino e hidroclorotiazida, titulados a criterio del clínico, basados en los registros de PA en consultorio o en casa (monitor electrónico Omron Healthcare).

El desenlace primario fue la combinación de accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico), síndrome coronario agudo (infarto miocárdico y hospitalización por angina inestable), falla cardíaca aguda descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular o muerte por causa cardiovascular.

Se realizaron análisis de subgrupos preespecificados según la edad (<70 años vs ≥70 años), sexo, PAS al inicio (distribución en tercios), antecedentes de diabetes mellitus al inicio del estudio, riesgo cardiovascular de Framingham a 10 años (<15% riesgo bajo o moderado vs ≥15% alto riesgo.

Los desenlaces secundarios preespecificados corresponden a los componentes individuales del desenlace primario; muerte por cualquier causa; un compuesto de eventos cardiovasculares mayores (sin incluir ataque cerebrovascular), y desenlaces renales. Los resultados clínicos de seguridad incluyeron eventos adversos (hipotensión y mareos) y eventos adversos graves (síncope y fractura).


Resultados

Luego del cuarto análisis interino (por intención a tratar) se registraron 343 eventos del resultado primario con un número considerablemente más bajo en el grupo de terapia intensiva. Dado que el resultado fue similar en el análisis interino previo, el comité de monitoreo recomendó suspender el estudio, por claro beneficio en el grupo de intervención. La mediana de seguimiento fue de 3.34 años, 7 meses menos que lo planteado en el protocolo.

Desenlace primario

  • Desenlace compuesto: 3.5 vs. 4.6%; HR=0.74 (IC95% 0.60-0.92).

Con el tratamiento intensivo se tienen 12 eventos menos por cada 1000 pacientes en esa modalidad, NNT= 90 (NNT=número necesario para tratar).

La tendencia favorable con la terapia intensiva fue consistente en la mayoría de subgrupos. No obstante, no hubo diferencia estadística en pacientes entre los 70 y 80 años, mujeres, participantes con PAS al inicio ≤138 mmHg o entre 139-151 mmHg, diabéticos, puntuación de Framingham <15% y usuarios de la aplicación para el manejo de la HTA.

Desenlaces secundarios

  • Eventos cardiovasculares mayores (compuesto de los componentes del desenlace primario excluyendo ataque cerebrovascular): HR=0.72 (IC95% 0.56-0.93)

Con el tratamiento intensivo se tienen 9 eventos menos por cada 1000 pacientes en esa modalidad, NNT= 125.

  •  Ataque cerebrovascular: HR=0.67 (IC95% 0.47-0.97)

Con el tratamiento intensivo se tienen 5 eventos menos por cada 1000 pacientes en esa modalidad, NNT= 166

  •  Síndrome coronario agudo: HR=0.67 (IC95% 0.47-0.94)

Con el tratamiento intensivo se tienen 6 eventos menos por cada 1000 pacientes en esa modalidad, NNT=166

  • Insuficiencia cardiaca agudamente descompensada: HR=0.27 (IC95% 0.08-0.98)

Con el tratamiento intensivo se tienen 2 eventos menos por cada 1000 pacientes en esa modalidad, NNT=500

No hubo diferencias significativas para los resultados: muerte por cualquier causa, muerte por causas cardiovasculares, revascularización coronaria, fibrilación auricular y desenlaces renales

(Ver Tabla 1 GRADE)

Eventos adversos: (Ver Tabla 1 GRADE )

  • Hipotensión (PAS <110 mmHg o PAD <50 mmHg) RR=1.31 (IC95% 1.02-1.68)

Con el tratamiento intensivo se tienen 8 eventos más por cada 1000 pacientes en esa modalidad, NND=125 (NND=Número necesario para hacer daño)

  • Mareo: RR= 0.92 (IC95% 0.61-1.39)

Eventos adversos mayores

  • Síncope: RR=3.02 (IC95% 0.61-14.97)
  • Fractura: RR=0.79 (IC95% 0.40-1.56)

Para efectos de análisis de consistencia clínica con el estudio SPRINT la tabla 2 compara los resultados de estos dos estudios.


Información sobre la evidencia que soporta este Recado

La evaluación del estudio con la herramienta Cochrane (ROB-2) permite concluir bajo riesgo de sesgos. Aunque no hubo enmascaramiento para participantes ni clínicos, no se penalizó este criterio pues los desenlaces son de relevancia clínica y medición confiable. Tampoco se reduce la certeza en la evidencia por suspensión temprana del estudio, dada la consistencia en la señal del efecto en el tercer y cuarto análisis interino. También se destaca la consistencia de los resultados para el desenlace primario con el estudio SPRINT. De combinarse estos datos se obtendría un estimado preciso del efecto en su interpretación clínica. Sin embargo, no resulta adecuado realizar un metaanálisis basado en los reportes disponibles, dado que los elementos del desenlace compuesto difieren ligeramente entre los dos estudios.

La certeza global en la evidencia es moderada por imprecisión. Ver Tabla 1 GRADE.


Referencias

  1. World Health Organization. More than 700 million people with untreated hypertension. Consultado 2021 Dic 15. Disponible en: https://bit.ly/3Jk1Fe3
  2. Brouwers S, Sudano I, Kokubo Y, Sulaica EM. Arterial hypertension. Lancet. 2021 Jul 17;398(10296):249-261. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00221-X.
  3. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics–2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015 Jan 27;131(4):e29-322. doi: 10.1161/CIR.0000000000000152
  4. Organización Panamericana de la Salud. Día Mundial de la Hipertensión 2017: Conoce tus números. Consultado 2021 Dic 15. Disponible en: https://bit.ly/3sbzve6
  5. Barrera L, Gómez F, Ortega D, Corchuelo J, Méndez F. Prevalence, awareness, treatment, and control of high blood pressure in the elderly according to the ethnic
    group. Colombian survey Colomb Med (Cali). 2019; 50(2): 115-127. Disponible en: http://doi.org/10.25100/cm.v50i2.4124
  6. Garrison SR, Kolber MR, Korownyk CS, McCracken RK, Heran BS, Allan GM. Blood pressure targets for hypertension in older adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 8;8(8):CD011575. doi: 10.1002/14651858.CD011575.pub2.
  7. Vetrano DL, Palmer KM, Galluzzo L, Giampaoli S, Marengoni A, Bernabei R, Onder G; Joint Action ADVANTAGE WP4 group. Hypertension and frailty: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2018 Dec 28;8(12):e024406. doi: 10.1136/bmjopen-2018-024406.
  8. Takami Y, Yamamoto K, Arima H, Sakima A. Target blood pressure level for the treatment of elderly hypertensive patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Hypertens Res. 2019 May;42(5):660-668. doi: 10.1038/s41440-019-0227-5.
  9. Chia YC, Turana Y, Sukonthasarn A, Zhang Y, Shin J, Cheng HM, et al; Hypertension Cardiovascular Outcome Prevention, Evidence (HOPE) Asia Network. Comparison of guidelines for the management of hypertension: Similarities and differences between international and Asian countries; perspectives from HOPE-Asia Network. J Clin Hypertens (Greenwich). 2021 Mar;23(3):422-434. doi: 10.1111/jch.14226.
  10. Philip R, Beaney T, Appelbaum N, Gonzalvez CR, Koldeweij C, Golestaneh AK, et al. Variation in hypertension clinical practice guidelines: a global comparison. BMC Med. 2021 May 12;19(1):117. doi: 10.1186/s12916-021-01963-0.
  11. Bogaerts JMK, von Ballmoos LM, Achterberg WP, Gussekloo J, Streit S, van der Ploeg MA, et al. Do we AGREE on the targets of antihypertensive drug treatment in older adults: a systematic review of guidelines on primary prevention of cardiovascular diseases. Age Ageing. 2021 Oct 26:afab192. doi: 10.1093/ageing/afab192.
  12. Anandita K, Anurag M, Eugene Y, Biljana P. Older Adults and Hypertension: Beyond the 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2020 Feb. Consultado 2021 Dic 15 Disponible en: https://bit.ly/3GEV8ZH
  13. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. doi: 10.1056/NEJMoa1511939. Epub 2015 Nov 9. Erratum in: N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2506.
  14. Williamson JD, Supiano MA, aplicaciónlegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, Fine LJ, et al; SPRINT Research Group. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Jun 28;315(24):2673-82. doi: 10.1001/jama.2016.7050.
  15. Murad MH, Larrea-Mantilla L, Haddad A, Spencer-Bonilla G, Serrano V, Rodriguez-Gutierrez R, et al. Antihypertensive Agents in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Clin Endocrinol Metab. 2019 May 1;104(5):1575-1584. doi: 10.1210/jc.2019-00197.
  16. Baffour-Awuah B, Dieberg G, Pearson MJ, Smart NA. Blood pressure control in older adults with hypertension: A systematic review with meta-analysis and meta-regression. Int J Cardiol Hypertens. 2020 Jul 7;6:100040. doi: 10.1016/j.ijchy.2020.100040.
  17. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Age-stratified and blood-pressure-stratified effects of blood-pressure-lowering pharmacotherapy for the prevention of cardiovascular disease and death: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021 Sep 18;398(10305):1053-1064. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01921-8.
  18. Zhang W, Zhang S, Deng Y, Wu S, Ren J, Sun G, et al; STEP Study Group. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med. 2021 Sep 30;385(14):1268-1279. doi: 10.1056/NEJMoa2111437.

Ver más Recados


Este es un producto de la Unidad de Síntesis y Transferencia de Conocimiento de La Cardio
 
Equipo editorial: Rodríguez JA*, Simanca EL*, Moreno K**, Villar JC**, Balcázar AM**+.

Contribuciones: (*) Desarrollo,  (**) Edición y (+) Diseminación

Contacto:  jvillarc@lacardio.org