En pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo ¿Cuál es el rendimiento diagnóstico e impacto clínico de la medición de troponina T en el punto de atención inicial?

Sep / 16 / 2021
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Versión 1 – 16/09/21

La medición convencional de troponina T (TnT) en el punto de atención inicial (point of care) tiene una marcada heterogeneidad en la sensibilidad diagnóstica al compararse con la medición en el laboratorio central con la técnica de alta sensibilidad (Hs-TnT, por sus siglas en inglés). Persisten preocupaciones por la falta de estandarización y la alta tasa de falsos negativos de esta medición rápida. Si bien la especificidad es superior a Hs-TnT y el impacto clínico parece ser equivalente a esta medición, por no ofrecer valor agregado, no sería recomendable implementar esta nueva alternativa en su estado actual de desarrollo.

Calidad de la evidencia: alta para los estudios de precisión diagnóstica (bajo riesgo de sesgos) y baja para los de impacto clínico (ensayos clínicos) por alto riesgo de sesgos (falta de enmascaramiento y pérdidas en el seguimiento).

Otro mensaje clave:

  • Los resultados obtenidos son extrapolables solamente al método POC de TnT convencional que emplea la plataforma AQT-90, P99: 17 ng/L, CV 10-20%.

Es importante saber lo que no se conoce
Se desconoce el desempeño diagnóstico e impacto clínico del uso de la medición de niveles de TnT usando técnica de alta sensibilidad en el punto de atención o point of care (POC, por sus siglas en inglés), con o sin reglas de predicción clínica.


Antecedentes

Aunque el dolor torácico es una queja frecuente en los servicios de urgencias, solo uno de cada cinco pacientes tendrá diagnóstico confirmado de infarto miocárdico (1). Esta labor diagnóstica compleja, realizada por un clínico, exige la conjugación y análisis de datos de la historia clínica, electrocardiogramas y biomarcadores miocárdicos, principalmente niveles de troponina en sangre. Estos últimos son indicadores fundamentales para el reconocimiento de la injuria miocárdica aguda (2).

En la actualidad, se prefiere el uso de troponinas T e I (TnT, TnI) por ser biomarcadores más específicos del músculo cardiaco respecto de la isoenzima creatin-quinasa MB (CK-MB). Los métodos disponibles de alta sensibilidad pueden detectar y cuantificar concentraciones mínimas de troponinas que son determinantes (superior a p>99 de la población general) no solo para el diagnóstico de infarto miocárdico, sino también para la exclusión diagnóstica precoz (3).

Además de las troponinas Hs (TnT/TnI), determinadas usualmente en el laboratorio central y con un retorno esperado del reporte a los 60-120 minutos, se ha descrito en la literatura la troponina POC, tomada en la cabecera del paciente a partir de muestra de sangre capilar o sanguínea, de cuantificación más rápida que la del laboratorio central (retorno esperado del resultado los 10 a 20 minutos) y la ventaja de favorecer el egreso temprano de los pacientes. Aunque el coeficiente de variación es un 10-20%, (ideal <10%, no aceptable ≥20%), el método se ha considerado usable (4), sobre todo en los lugares distantes donde no se dispone de un laboratorio central (5,6).

A la fecha, ninguna sociedad científica ha incluido recomendaciones en sus guías vigentes a favor del uso intrahospitalario de troponina POC en el servicio de urgencias (2,7-10). Incluso, la Guía de la Sociedad de Cardiología de Asia y el Pacífico desaconseja su empleo. Existen preocupaciones sobre la estandarización y armonización de la prueba y la falta de evidencia de alta calidad en relación con su implementación (11-13).

Los datos disponibles de evaluación de efectividad de troponina POC son en su mayoría de carácter observacional. Predominantemente comparan con TnI usando pruebas convencionales de tercera a cuarta generación (14). Esta última situación no es consistente con el uso moderno de troponinas de alta sensibilidad o de quinta generación (15).

Una revisión sistemática (RS) de troponina POC en el escenario prehospitalario mostró pobre desempeño diagnóstico del método (muy baja sensibilidad diagnóstica) cuando se compara con la determinación en el laboratorio central de troponina Hs (16). Puesto que existen vacíos en torno al desempeño del método POC en el servicio de urgencias, el objetivo de este recado es realizar una síntesis de la evidencia sobre el rendimiento diagnóstico e impacto clínico de la TnT cuantificada con el ensayo POC cuando se compara con la Hs-TnT en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo.


Información en la que se basa este Recado

La búsqueda de literatura exploró la plataforma Epistemonikos y las bases de datos Pubmed/MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central y otras fuentes (a julio 2021). 

De 600 estudios identificados se seleccionaron 25 potencialmente elegibles, de los cuales seis fueron incluidos en el análisis: 4 estudios observacionales de prueba diagnóstica (17-20) y 2 experimentos que evalúan el impacto clínico (21,22). Se descartaron las RS de Bruins et al (23) y Du H et al (24) por tener como comparador los criterios de infarto de la OMS (no disponibilidad de troponinas de alta sensibilidad para la época) y resumir resultados no discriminados de troponinas, respectivamente.

Para la evaluación crítica de los estudios de desempeño diagnóstico se empleó la herramienta QUADAS-2. En el caso de los ensayos clínicos, el instrumento ROB 2.

Ver estrategia de búsqueda y descripción estudios incluidos (tablas 1 y 2).


Resultados

Los cuatro estudios (tres prospectivos) de desempeño diagnóstico (Suh, Slagman, Wilke y Ter Avest) reportaron en cada caso datos de su propio centro, incluyendo en total 6126 pacientes, la mayoría de sexo masculino y edad media entre 60-71 años. La población tenía como principales antecedentes: hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo e hiperlipidemia.
Los dos experimentos de Asha et al reclutaron 458 y 452 pacientes en 2014 y 2015, con edad promedio de 57 y 62 años respectivamente. En ambos estudios, la principal categoría de riesgo del síndrome coronario fue riesgo intermedio.

Todos los estudios hicieron medición POC con la plataforma AQT-90, usando un P99 de 17 ng/L y con un coeficiente de variación menor del 20%. Como comparador del método POC usaron Hs-TnT con P99 de 14 ng/L.

Desempeño diagnóstico:

  • Existe variabilidad marcada de las prevalencias de infarto miocárdico entre los estudios (3.6-17%).
  • La sensibilidad del ensayo POC TnT osciló entre el 46-85%, siendo notoriamente más baja que la Hs-TnT (91-92.7%). Solamente en el grupo de pacientes con TFG* menor que 30 mL/min/m2SC la sensibilidad sería comparable a la Hs-TnT del laboratorio central. Igualmente, se observó un comportamiento inferior en los valores predictivos negativos (89-99.3% vs 98-99.5%).
  • La especificidad del método POC fue 85-88%. No obstante, esta desciende notoriamente (y consecuentemente los LR+**) cuando la TFG<60 mL/min/m2SC (6-39%). Para los dos métodos de determinación de TnT, los valores predictivos positivos no superaron el 50%.
  • La capacidad de discriminación diagnóstica de los dos métodos es buena. El área bajo la curva para el ensayo POC y del laboratorio central se sitúa entre 0.82-0.89 y 0.85-0.90, respectivamente.

*TFG= Tasa de filtración glomerular
**LR+= Razón de verosimilitud positiva (Likelihood Ratio por la sigla en inglés)

Impacto clínico:

  • La correlación entre los valores de troponinas obtenidas por los dos métodos (datos pareados) muestra resultados congruentes en el 91% de los casos.
  • Ninguno de los experimentos mostró diferencia estadísticamente significativa entre los dos métodos. En cuanto a los desenlaces, se redujeron tanto el tiempo desde el ingreso hasta la decisión de egreso (reducción 8.2%; IC95% -0.9, 16.5; p=0.08) como la duración de la estancia en urgencias (reducción 3.1%; IC95% -5.5, 10.9; p=0.47).
  • No hay diferencia entre los métodos (POC vs laboratorio central) con relación a:
    • Desenlace compuesto de infarto miocárdico, revascularización coronaria, paro cardiaco y muerte a 3 meses (diferencia absoluta 0.1%; IC95% -6.2, 6.4; p=0.98),
    • Readmisión por dolor torácico, disnea durante el seguimiento (diferencia= 0.6%; IC95% -5.1, 6.3; p= 0.83)
    • Egreso desde el servicio de urgencias (diferencia= 3.4%; IC95% -5.0, 11.8; p=0.42).

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

En las tablas 1 y 2 se muestra la evaluación del riesgo de sesgos de los seis estudios. Para los estudios de desempeño diagnóstico el riesgo de sesgo se consideró bajo. En contraste, los estudios de impacto clínico fueron calificados como de alto riesgo de sesgo (falta de enmascaramiento, que pudo haber influenciado las decisiones clínicas, y pérdidas en el seguimiento).


Referencias

  1. Goodacre S, Cross E, Arnold J, Angelini K, Capewell S, Nicholl J. The health care burden of acute chest pain. Heart. 2005 Feb;91(2):229-30. doi: 10.1136/hrt.2003.027599.
  2. Collet J.-P., Thiele H., Barbato E., Barthélémy O., Bauersachs J., Bhatt D.L., Dendale P., Dorobantu M., Edvardsen T., Folliguet T., et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2020:1–79. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.
  3. Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, Mueller C, Lindahl B, Blankenberg S, Huber K, Plebani M, Biasucci LM, Tubaro M, Collinson P, Venge P, Hasin Y, Galvani M, Koenig W, Hamm C, Alpert JS, Katus H, Jaffe AS; Study Group on Biomarkers in Cardiology of ESC Working Group on Acute Cardiac Care. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J. 2012 Sep;33(18):2252-7. doi: 10.1093/eurheartj/ehs154.
  4. Apple FS, Parvin CA, Buechler KF, Christenson RH, Wu AH, Jaffe AS. Validation of the 99th percentile cutoff independent of assay imprecision (CV) for cardiac troponin monitoring for ruling out myocardial infarction. Clin Chem. 2005 Nov;51(11):2198-200. doi: 10.1373/clinchem.2005.052886.
  5. Christenson RH, Azzazy HM. Cardiac point of care testing: a focused review of current National Academy of Clinical Biochemistry guidelines and measurement platforms. Clin Biochem. 2009 Feb;42(3):150-7. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2008.09.105
  6.  Apple FS, Fantz CR, Collinson PO; IFCC Committee on Clinical Application of Cardiac Bio-Markers. Implementation of High-Sensitivity and Point-of-Care Cardiac Troponin Assays into Practice: Some Different Thoughts. Clin Chem. 2021 Jan 8;67(1):70-78. doi: 10.1093/clinchem/hvaa264
  7. High-sensitivity troponin tests for the early rule out of
    NSTEMI. National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2020 Aug 26. (NICE Guideline, dg 40.) Available from: www.nice.org.uk/guidance/dg40
  8. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-e228. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
  9.  Januzzi JL Jr, Mahler SA, Christenson RH, Rymer J, Newby LK, Body R, Morrow DA, Jaffe AS. Recommendations for Institutions Transitioning to High-Sensitivity Troponin Testing: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 12;73(9):1059-1077. doi: 10.1016/j.jacc.2018.12.046.
  10. Wu AHB, Christenson RH, Greene DN, Jaffe AS, Kavsak PA, Ordonez-Llanos J, Apple FS. Clinical Laboratory Practice Recommendations for the Use of Cardiac Troponin in Acute Coronary Syndrome: Expert Opinion from the Academy of the American Association for Clinical Chemistry and the Task Force on Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers of the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Clin Chem. 2018 Apr;64(4):645-655. doi: 10.1373/clinchem.2017.277186
  11. Alquézar-Arbé, A., Sanchís, J., Guillén, E., Bardají, A., Miró, Ò., & Ordóñez-Llanos, J. (2018). Utilización e interpretación de la troponina cardiaca para el diagnóstico del infarto agudo miocardio en los servicios de urgencias. Emergencias, 30, 336–349.
  12. Tan WCJ, Inoue K, AbdelWareth L, Giannitsis E, Kasim S, Shiozaki M, Aw TC, Cheng F, Dung HT, Li YH, Lim SH, Lukito AA, Than M, Chu FY, Devasia T, Lee CC, Phrommintikul A, Youn JC, Chew DP. The Asia-Pacific Society of Cardiology (APSC) Expert Committee Consensus Recommendations for Assessment of Suspected Acute Coronary Syndrome Using High-Sensitivity Cardiac Troponin T in the Emergency Department. Circ J. 2020 Jan 24;84(2):136-143. doi: 10.1253/circj.CJ-19-0874.
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  14. Dupuy AM, Sebbane M, Roubille F, Coste T, Bargnoux AS, Badiou S, Kuster N, Cristol JP. Analytical evaluation of point of care cTnT and clinical performances in an unselected population as compared with central laboratory highly sensitive cTnT. Clin Biochem. 2015 Mar;48(4-5):334-9. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2014.09.027
  15. Ho C, Cimon K, Weeks L, Mierzwinski-Urban M, Dunfield L, Soril L, Clement F, Jabr M. Point-of-Care Troponin Testing in Patients With Symptoms Suggestive of Acute Coronary Syndrome: Recommendations [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2016 Mar. PMID: 27227193
  16. Alghamdi A, Alotaibi A, Alharbi M, Reynard C, Body R. Diagnostic Performance of Prehospital Point-of-Care Troponin Tests to Rule Out Acute Myocardial Infarction: A Systematic Review. Prehosp Disaster Med. 2020 Oct;35(5):567-573. doi: 10.1017/S1049023X20000850
  17. Suh, Durie, Keller, Dagmar I., Hof, Danielle, von Eckardstein, Arnold and Gawinecka, Joanna. «Rule-out of non-ST elevation myocardial infarction by five point of care cardiac troponin assays according to the 0 h/3 h algorithm of the European Society of Cardiology» Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), vol. 56, no. 4, 2018, pp. 649-657. https://doi.org/10.1515/cclm-2017-0486
  18. Slagman A, von Recum J, Möckel M, Holert F, Meyer Zum Büschenfelde D, Müller C, Searle J. Diagnostic performance of a high-sensitive troponin T assay and a troponin T point of care assay in the clinical routine of an Emergency Department: A clinical cohort study. Int J Cardiol. 2017 Mar 1;230:454-460. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.12.085.
  19. Wilke P, Masuch A, Fahron O, Zylla S, Leipold T, Petersmann A. Diagnostic performance of point-of-care and central laboratory cardiac troponin assays in an emergency department. PLoS One. 2017 Nov 28;12(11):e0188706. doi: 10.1371/journal.pone.0188706.
  20. Ter Avest E, Visser A, Reitsma B, Breedveld R, Wolthuis A. Point-of-care troponin T is inferior to high-sensitivity troponin T for ruling out acute myocardial infarction in the emergency department. Eur J Emerg Med. 2016 Apr;23(2):95-101. doi: 10.1097/MEJ.0000000000000225.
  21. Asha SE, Chan AC, Walter E, Kelly PJ, Morton RL, Ajami A, Wilson RD, Honneyman D. Impact from point-of-care devices on emergency department patient processing times compared with central laboratory testing of blood samples: a randomised controlled trial and cost-effectiveness analysis. Emerg Med J. 2014 Sep;31(9):714-9. doi: 10.1136/emermed-2013-202632.
  22. Asha SE, Cooke A, Walter E, Weaver J. Three-month outcome of patients with suspected acute coronary syndrome using point-of-care cardiac troponin-T testing compared with laboratory-based cardiac troponin-T testing: a randomised trial. Emerg Med J. 2015 Aug;32(8):601-7. doi: 10.1136/emermed-2014-203958
  23. Bruins Slot MH, van der Heijden GJ, Stelpstra SD, Hoes AW, Rutten FH. Point-of-care tests in suspected acute myocardial infarction: a systematic review. Int J Cardiol. 2013 Oct 15;168(6):5355-62. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.08.002.
  24. Du H et al. Point-of-care troponin testing and management of patients with acute coronary syndrome: a systematic review. British Journal of Cardiac Nursing. 2020;15(2):1-16. https://doi.org/10.12968/bjca.2019.0108.

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